diabetes gestasional

A.  DEFINISI

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolic dengan penyebab yang beragam, ditandai dengan adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohidrat, lemak dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau karena keduanya. Diabetes merupakan komplikasi medic yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes yaitu

·         Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil( pregestasional)

·         Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil(Diabetes Melitus Gestasional). Diabetes Mellitus Gestasional adalah  intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada waktu hamil. Tidak ada dikesampingkan kemungkinan adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah ibu melahirkan, keadaan Diabetes Melitus Gestasional sering akan kembali keregulasi glukosa normal.

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa.

B.   MEKANISME PENYAKIT DAN PENYEBAB PENYAKIT

1.      MEKANISME PENYAKIT

Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia, yang  pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terjdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormon), corticotropin releasing hormon, plascental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologi serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi DMG apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan. Resistensi insulin mencegah glukosa memasuki sel dengan benar. Akibatnya, glukosa tetap dalam aliran darah dimana kadar glukosa naik.

Resistensi insulin biasa muncul pada trismester kedua kehamilan. Hal ini dimungkinkan untuk mengamankan pasokan glukosa untuk pertumbuhan janin. Wanita dengan GDM memiliki resistensi insulin, mereka tidak dapat mengkonpensasi dengan peningkatan produksi dalam pankreas. Karena glukosa bergerak melintasi plasenta, maka janin terkena kadar glukosa lebih tinggi. Hal ini menyebabkan pertumbuhan janin belebhan dan tubuh yang besar (makrosomia).

2.      PENYEBAB PENYAKIT

Penyebab diabetes kehamilan  karena kebutuhan insulin yang meningkat sampai 2-3 kali lebih tinggi selama kehamilan. Di sisi lain, sejumlah hormon yang diperlukan untuk mendorong pertumbuhan janin bertindak berlawanan dengan insulin. Jika efek hormon-hormon melebihi kemampuan ibu untuk memproduksi insulin yang cukup, kadar glukosa darah akan meningkat.

Wanita yang hamil pada usia di atas 30 tahun berisiko lebih tinggi terkena gangguan ini. Faktor risiko lain adalah keturunan (terutama bila orang tua atau saudara kandungnya memiliki diabetes tipe 1 atau tipe 2), kelebihan berat badan  lebih dari 25 kg/m2,  pernah menderita diabetes kehamilan sebelumnya, pernah melahirkan bayi lebih dari 4000gram, dan riwayat penyakit sindrom ovarium polikistik (PCO),riwayat hipertensi, riwayat lahir mati/kematian neonates yang tidak bisa dijelaskan.

C.   GEJALA DAN TANDA

Diabetes kehamilan biasanya tidak menimbulkan gejala apapun. Keluhan yang mungkin dirasakan adalah gejala seperti peningkatan tekanan darah, oedema, rasa haus terus-menerus, sering buang air kecil, cepat lelah, mual dan muntah, infeksi kandung kemih, infeksi ragi (candida) dan penglihatan kabur.

D.  PEMERIKSAAN

 Melakukan pemeriksaan sederhana dengan tes Urine Reduksi. Normalnya glukosa tidak ada atau ada tapi dengan jumlah yang sangat kecil dalam urine. Ketika tingkat glukosa dalam darah melebihi batasan  maka glukosa akan dikeluarkan melalui urin. Adanya glukosa dalam urin merupakan  indikasi adanya penyakit Diabetes Melitus. Uji ini dalakukan dengan menambahkan reagen benedict kedalam sampel urin. Adanya perubahan warna menunjukkan adanya glukosa dalam urin. Tes glikosuria sebaiknya dilakukan pada setiap wanita hamil disetiap kunjungan antenatal. Namun tes ini belum dapat memastikan dengan benar bahwa pasien menderita  dibetes mellitus sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnose.

Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian biasanya dilakukan pada umur kehamilan 24-28 minggu, untuk tes ini pasien tidak perlu puasa, tapi ibu tidak boleh makan setelah pemberian glukosa 50 g sampai sampel darah merah diambil 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan  melebihi 140 mg maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.

 Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. Tes toleransi glukosa dilakukan dengan pesien dianjurkan untuk diet yang tidak ketat, selama tiga hari kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena setelah itu diberikan beban glukosa 75g dalam 200 ml air. Kemudian dimbil darahhnya untuk diperiksa  2 jam setelah pembebanan glukosa 75g. Diagnosis yang praktis adalah dengan menggunakan beban 75g glukosa dan apabila ditemukan nilai  >140mg/dl dianngap DMG dan nilai >200mg/dl merupakan DM yang berat.

Bagan pemeriksaan tes toleransi glukosa

Wanita hamil

(dalam keadaa puasa)

 
 
 

Wanita hamil	Kadar gula darah < 140mg/dl		>140mg/dl
Puasa
Glukosa 75 gram   Plasma 2 jam	140- 190mg/dl	>200mg/dl	>200mg/dl
Diagnosis	Toleransi glukosa terganggu	DM	DMG

Glukosa 75 gram

Plasma vena 2 jam

Normal                                                                                             DMG

E.   PERAN BIDAN DALAM PENCEGAHAN PENYAKIT

1.      Melakukan tes glikosuria pada ibu hamil dalam kunjungan antenatal sebagai langkah awal untuk mendeteksi DM pada kehamilan.

2.      Pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

3.      Memberikan konseling gizi mengenai pengaturan pola makan yang bertujuan menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal dengan cara membatasi asupan karbohidrat.

4.      Melakukan pemeriksaan ANC secara rutin, terutama ibu hamil dengan kadar gula yang tidak terkontrol,.

5.      Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan penunjang (USG), untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin sehingga dapat dilakukan saat dan cara persalinan yang tepat.

F.    KOMPLIKASI

Komplikasi DM Gestasional.

a.       Komplikasi pada ibu

Kompilkasi yang mungkin terjadi pada kehamilan dengan diabetes sangat bervarisi. Pada ibu akan meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia, seksio secarea dan terjadinya diabetes mellitus tipe 2 dikemudian hari. Diabetes gestsional hanya menimbulkan sedikit resiko untuk ibu. Ibu yang menderita kondisi ini tidak beresiko mengalami ketoasidosis diabetic yang merupakan penyakit akibat defisiensi insulin absolute.

b.      Komplikasi pada janin

Pada janin akan meningkat dengan resiko terjadinya makrosomia, trauma persalinan, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, hiperbilirubinemia neonatal, sindrom distress respirasi serta meningkatnya mortalitas atau kematian pada janin.

G.  PENATALAKSANAAN

1.      Tata laksana diabetes pra gestasional

Dasar terapi yang utama adalah kontrol metabolik   yang baik yang harus dimulai sebelum konsepsi dengan:.

·         Mendidik pasien perihal manfaat kontrol diabetes secara ketat untuk memperbaiki  hasil akhir kehamilan.

·         Nasehat sekitar kontrasepsi.

·         Tinjauan terapi obat dalam kehamilan.

·         Pemeriksaan mata.

·         Kreatinin serum dan urine, mikroalbumin.

·         Kontrol diabetes yang optimal.

·         Ganti terapi pasien diabetes tipe 2 dengan insulin, hentikan agen hipoglikemi oral.

·         Mulai pemberian asam folat pra-konsepsi 5mg setiap hari.

2.      Tata laksana DM gestasional

·         Memberikan informasi dan bantuan kepada ibu untuk mencapai target kadar glukosa darah (<5mmol/l sebelum makan dan <7mmol/l 2 jam setelah makan).

·         Dari minggu ke 20-36 gestasi, resistensi insulin ibu meningkat karena produksi plasenta berupa hormone pengatur keseimbangan terutama HPL(human placental lactogen), insulin dibutuhkan untuk mengkompensasi hal ini.

·         Kelahiran harus dilakukan cukup bulan kecuali terdapat kekhawatiran tentang pertumbuhan atau kesejahteraan janin atau jika control diabetic kurang optimal maka perlu direkomendasikan untuk kelahiran lebih awal.

     

DAFTAR PUSTAKA

1.      Hollingworth,Tony.2011. Diagnosis Banding dalam Obstetri & Ginekologi.EGC Jakarta

2.      Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta

3.      Robson, Elisabeth. 2011. Patologi Pada Kehamilan: Manajemen & Asuhan Kebidanan. EGC Jakarta

4.      Norwitz, R Ererol dkk.2007. Obstetric Ginekologi At A Glands, Erlangga. Jakarta

5.      Cunningham Gary F dkk.2004. Obstetric Wiliams Edisi 21, EGC. Jakarta

6.      Datta, Misha dkk.2009. Rujukan Cepat Obstetri & Ginekologi, EGC Jakarta

7.      Tugas mata kuliah